天涯区医疗保障局

尊敬的参保人：

我市已建立城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，为了您直观了解掌握政策，我们梳理常见的问题并进行详细解答，希望能帮助您及时了解和享受医保待遇，切实减轻医疗费用负担。

一、“两病”指的是哪两种病？

答：高血压、糖尿病。

二、“两病”的医保待遇有哪些？

答：参加我市城乡居民基本医疗保险的“两病”患者，可以享受“两病”普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院医疗费用医保报销。

三、“两病”医保待遇需要申请吗？

答：（一）普通门诊。参保人没有达到高血压、糖尿病门诊慢性特殊疾病认定标准的，不需要申请，可到我市二级及以下定点医疗机构、村卫生室看病取药，由定点医疗机构直接联网报销。

（二）门诊慢性特殊疾病。参保人达到高血压、糖尿病慢性特殊疾病认定标准的，需向授权办理的定点医疗机构申请，经认定后即时享受相关医保待遇。

四、“两病”门诊慢性特殊疾病的条件是什么？如何申请？

答：（一）认定标准。1.高血压病需符合下列条件之一：（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准；（2）血压未达到2级诊断标准的，经影像学或实验室检查有心、脑、肾、眼底等其中一项靶器官功能损害。2.糖尿病需符合下列条件之一：必须具备（1）或（2），加（3）或（4）中任意一条：（1）有糖尿病症状（口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等），随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上；（2）若无糖尿病症状，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上葡萄糖耐量试验（OGTT）阳性；或随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L多次以上；（3）至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；（4）有并发症。

（二）申请流程：从2021年8月1日起，我市简化“两病”门诊慢性特殊疾病认定流程，将办理权限下放至5家定点医疗机构：三亚中心医院、三亚市人民医院、解放军总医院海南医院、三亚市中医院、解放军南部战区海军第二医院。参保人可由本人或委托他人持相关病史资料，到以上5家定点医疗机构之一申请认定，由定点医疗机构认定通过后即时享受待遇。

五、“两病”门诊用药医保报销待遇标准是多少？

答：我市城乡居民医保参保人员，其“两病”门诊医保待遇标准为：

（一）普通门诊。不设起付线，合规医疗费用在一级定点医疗机构、村卫生室报销比例为60%，在二级定点医疗机构报销比例为50%，三级定点医疗机构不报销。年度最高报销限额为高血压400元、糖尿病600元，参保人同时患有“两病”的年度最高支付限额调高至700元。

（二）门诊慢性特殊疾病。医保待遇实行定额管理，对超过起付线的合规医疗费用，在每月定额标准内进行报销。

六、属于门诊慢性特殊疾病用药保障的，可不可以享受普通门诊报销？

答：不可以重复享受。属于门诊慢性特殊疾病的只能按门诊慢性特殊疾病相关政策报销；未经确诊、未进行申报或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药，只能享受普通门诊报销。

七、“两病”患者哪些用药可以报销?

答：住院和门诊慢性特殊疾病的药品报销范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内用于降血糖、降血压的治疗性药品；普通门诊报销范围为《海南省城乡居民高血压病、糖尿病门诊用药医保支付标准》内的药品。

八、“两病”患者可以就近就医取药吗？

答：可以。为方便城乡居民“两病”患者就近就医取药，市医保局、市卫健委、市社保服务中心联合印发《三亚市关于开展高血压、糖尿病门诊用药保障机制专项行动示范活动实施方案》，规定从2021年9月1日起，取消“两病”门诊慢性特殊疾病定点医院限制，“两病”患者可按就近、方便的原则，自主选择基层定点医疗机构就医取药。同时实施医联体内延处方管理，基层医疗机构根据患者实际情况，可延用上级医院处方，方便参保患者在医联体内的医疗机构就近就医取药。为解决基层医疗机构“两病”药品短缺的问题，统一由医联体牵头医院制定“两病”药品目录，取消基层医疗机构“两病”药品受国家基本药物使用考核限制。

九、三亚市办理门诊慢性特殊疾病认定业务的定点医疗机构名单