天涯区医疗保障局

海南省医疗救助实施办法

第一章总则

第一条为全面落实《社会救助暂行办法》(国务院令649号)和《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发(2015)30号)精神,健全我省医疗救助制度,使困难群众的基本医疗得到切实保障,结合我省实际,制订本办法。

第二条坚持从实际出发,尽力而为,量力而行,与当地经济社会发展水平相适应,保证医疗救助制度具有持续性。坚持统筹协调,政府救助同医疗保险、慈善捐助相互衔接,政策互通,统筹实施,综合提升困难群众医疗保障水平。坚持公平公正、公开透明、及时便捷。

第二章救助对象

第三条医疗救助对象包括本省户籍的以下人员:

(一)重点救助对象:

特困供养人员和孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口。

(二)其它救助对象:

1.低收入救助对象:低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人未满十八周岁)、老年人(年满六十周岁以上)及重病患者。重病患者指在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内特殊门诊和住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用超过1万元的患者。

2.因病致贫救助对象:发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。

同时符合以上几个条件的人员只按其中一类人员标准救助,不得重复救助。

第四条救助对象有下列情形之一的,不予救助

(一)违法犯罪;

(二)医疗美容、保健性质理疗;

(三)交通肇事;

(四)依法依规应由责任单位或责任个人负责治疗的;

(五)国家另有专项救助政策规定的;

(六)医疗费用发生后跨年度3个月内未提出医疗救助申请的;

(七)不能按照市县(区)民政部门规定,提供相关证明材料的。

第三章救助方式与标准

第五条医疗救助采取资助参合参保、门诊救助、住院救助方式进行救助标准根据资金筹集情况和困难群众医疗需求等因素确定,实行动态管理。

第六条对重点救助对象和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人,参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗个人缴费部分给予全额财政补助。低收入家庭中的三、四级非重度残疾人参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分给予50%财政补助。

第七条特困供养人员、孤儿在基本医疗保险定点医疗机构发生政策范围内的日常门诊治病,经基本医疗保险报销后,合规的个人负担费用在年度最高救助限额内予以全额救助。日常门诊救助的病种目录、用药范围诊疗项目等,按照新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险有关规定执行。年度最高救助限额2千元。

第八条医疗救助对象因患慢性病特殊病种和门诊特殊疾病、在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内特殊门诊费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,合规的个人负担费用在年度救助限额内分类分段救助。特殊门诊救助的病种目录用药范围、诊疗项目等,按照新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险职工基本医疗保险有关规定执行。

第九条医疗救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险商业保险报销后,合规的个人负担费用在年度救助限额内分类分段救助。住院救助的病种目录、用药范围、诊疗项目等,按照新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险有关规定执行。

第十条特殊病种门诊救助和住院医疗救助累计计算年度救助金额。

第十一条特困供养人员和孤儿,在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后,合规的个人负担费用100%救助,年度最高救助限额10万元。

第十二条最低生活保障对象和农村建档立卡贫困人口,在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后,合规个人负担费用在1万元(含1万元)以内的按70%救助,1万元以上的按75%救助,年度最高救助限额5万元。

第十三条低收入救助对象,在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后,合规个人负担费用超过1万元的部分给予医疗救助,在1万元至5万元(含万元)范围的按50%救助,5万元以上的按60%救助,年度最高救助限额4万元。

第十四条因病致贫救助对象,在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后合规个人负担费用超过3万元的部分给予医疗救助,在3万元至5万元(含5万元)范围的按40%救助,5万元以上的按50%救助,年度最高救助限额3万元。

第十五条本办法第十一条、十二条、十三条和十四条4类救助对象中的14周岁以下(含)儿童,救助比例和年度最高限额按照对应类别标准增加10%

第十六条医疗救助对象因未参加基本医疗保险或未按规定办理逐级转诊手续、基本医疗保险不报销或降低报销比例的,合规个人负担费用仅给予一次性按以上对应类别救助标准的20%救助,不超过年度最高限额。

第十七条重点救助对象患重病经治疗,治愈无望、放弃治疗的,县级民政部门可酌情定期予以医疗补助。

第四章申请审批程序

一、重点救助对象审核支付流程

重点救助对象为:特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口(含原农垦贫困户)。

(一)联网定点医疗机构审核支付流程

1、特困供养人员、孤儿和最低生活保障对象的名单由市民政局核准,农村建档立卡贫困人口名单由市扶贫办核准,市医疗保险经办机构根据市民政局、市扶贫办核准的名单在医保系统内进行维护。

2、各联网定点医疗机构落实重点救助对象医疗救助“一站式”结算,重点救助对象凭二代身份证或社保卡进行结算,无须提供扶贫手册、救助证等凭证。

3、各联网定点医疗机构先行垫付重点救助对象医疗救助费用,并按月或按季报送市医疗保障服务中心审核,由市医疗保障服务中心审核后按规定支付。

(一)非联网定点医疗机构审核支付流程

重点救助对象到外省或省内未联网结算的医疗机构就医,产生的医疗救助费用由个人先行垫付,提供发票等相关材料报市医保经办机构进行“一站式”结算,市医疗保险经办机构在基本医疗保险、大病保险、补充商业保险报销后,30个工作日内完成医疗救助审核支付工作。

二、低收入救助对象申请审核支付流程

低收入救助对象为:低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人(18周岁以下)、老年人(60周岁以上)及重病患者(重病患者指在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内特殊门诊和住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用超过1万元的患者)。

(一)低收入救助对象申请医疗救助,须持市民政局核发的《三亚市低收入家庭认定证》,填写《三亚市城乡医疗救助申请审批表》(以下简称“审批表”),向户籍所属的区医保局(户籍属育才生态区的由育才生态区教科卫健局受理)提出申请,并按《海南省医疗救助实施办法》有关规定向区医保局(育才生态区教科卫健局)提供低收入家庭证、诊断病历、医疗费用单据和必要的病史证明等相关材料。

(二)区医保局(育才生态区教科卫健局)对低收入救助对象提交的材料进行初审,对符合条件的委托所属的社区、村(居)委会进行公示,公示无异议的,各社区、村(居)委会在审批表上对公示情况出具意见,相关经办人、负责人签名并加盖公章。

(三)各区医保(育才生态区教科卫健局)对公示结果及低收入救助对象提供的材料进行复核,不符合条件的,予以书面回复。符合条件的,在审批表上出具意见,相关审核人、负责人签名并加盖公章,并报送市医疗保障局审批。

(四)市医疗保障局根据村(居)委会、区医保部门的审核意见,符合条件的予以审批。

(五)低收入救助对象根据市医疗保障局审批,向市医疗保险经办机构申请支付医疗救助资金,市医疗保险经办机构在准确核对其个人合规负担费用后,支付低收入救助对象医疗救助资金。

三、因病致贫救助对象申请审核支付流程

因病致贫救助对象为:发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。

(一)因病致贫救助对象向户籍所属的区医保局(户籍属育才生态区的由育才生态区教科卫健局受理)提出申请,填写审批表,并按《海南省医疗救助实施办法》有关规定向区医保局(育才生态区教科卫健局)提供家庭基本情况、经济状况证明、社会救助家庭诚信承诺和经济状况核对授权书等相关材料。区医保局接到申请后,须对申请人提交材料进行初审,符合条件的,委托社区、村(居)委会进行公示,公示时间不少于7天。公示无异议的,各社区、村(居)委会在审批表上出具意见,相关经办人、负责人签名并加盖公章。

(二)区医保局(育才生态区教科卫健局)根据救助申请致函区民政局核对申请人家庭收入、财产等经济状况。并根据区民政的反馈信息进行进一步核实,不符合条件的,予以书面回复。符合条件的在审批表上出具意见,相关审核人、负责人签名并加盖公章。

(三)区医疗保障局将相关申请材料报市医疗保障局,市医疗保障局组成市、区协同核查小组,对因病致贫对象家庭收入、财产等经济状况进行核实。

(四)市医疗保障局召开局务会对核实结果进行审议,审议通过后在审批表上出具意见,相关审核人、负责人签名并加盖公章。

(五)因病致贫对象根据市医疗保障局审批,向市医疗保险经办机构申请支付医疗救助资金,市医疗保险经办机构在准确核对其个人合规负担费用后,支付因病致贫对象医疗救助资金。

第二十条因病致贫救助对象申请救助条件:

(一)收入。申请之日前12个月家庭总收入在扣除合规个人负担医疗费用后人均可支配收入不超过12个月城镇(农村)最低生活保障标准。

(二)家庭财产。有下列条件之一的不予救助:

1.家庭现金、存款及有价证券总金额在按照城镇(农村)最低生活保障标准扣除未来12个月的生活费后,仍高于合规个人负担医疗费用的

2.拥有两套(含)以上住房、且人均拥有建筑面积超过当地的上年度人均住房面积,或者拥有别墅的。

3.家庭拥有商业店铺、汽车、船舶、大型机械等实物财产的。

第二十一条对救助金额已达到年度最高限额,但自负费用仍较大致其基本生活难以保障的医疗救助对象,或者虽不符合救助对象认定条件但遭受了难以承受的医疗支出困境的家庭,经县级政府同意,可在本办法规定的救助标准和年度最高限额外给予适当救助。

第二十二条救助对象门诊或住院治疗期间,退出重点救助对象、低收入救助对象身份的,当次门诊或住院按原救助对象身份办理。

第二十三条患者在门诊或住院治疗期间取得重点救助对象、低收入救助对象资格的,当次门诊或住院按新取得救助对象标准办理。

第五章定点医疗机构

第二十四条医疗救助对象应在基本医疗保险定点医疗机构就诊,在非基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的费用不予救助。基本医疗保险定点医疗机构应规范医疗服务行为,并优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,为救助对象提供基本医疗服务。

第二十五条民政部门应积极与基本医疗保险定点医疗机构协商,实施“一站式”即时结算,签署医疗救助定点服务协议,明确“一站式”即时结算医疗救助定点医疗机构服务内容、方式和标准,资金支付方式、时限、数额等。“一站式”即时结算医疗救助定点医疗机构选取、变更必须及时向社会公布。

第二十六条重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证,在“一站式”即时结算医疗救助定点医疗机构指定窗口办理就诊登记;诊疗结束后,直接在定点医院办理医疗救助。定点医疗机构应当减免重点救助对象住院押金,及时给予救治;医疗救助经办机构要及时确认救助对象,并向定点医疗机构提供一定额度的预付资金,方便救助对象看病就医。重点救助对象医疗救助补助金由医院垫付,医院与认定重点救助对象身份的县级民政部门定期按规定结算,结算期不超过3个月。

 （此件主动公开）